困难人员救助暨困难职工帮扶工程实施办法 ——城乡医疗救助实施办法

※发布时间:2019-8-23 8:50:35   ※发布作者:habao   ※出自何处: 

  发布机构:歙县徽城镇人民 发布时间:2019-08-16 15:47:46 信息来源: 歙县徽城镇 浏览次数:73

  根据《安徽省人民关于2019年实施33项民生工程的通知》(皖政〔2019〕14号)、《安徽省人民关于健康脱贫工程的实施意见》(皖政〔2016〕68号)、《安徽省人民办公厅关于印发健康脱贫综合医疗保障实施细则的通知》(皖政办秘〔2017〕56号)和《安徽省医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接实施方案》(皖民社救字〔2017〕112号)、《黄山市人民办公厅转发市民政局等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作实施意见的通知》(黄政办秘〔2016〕38号)、《黄山市医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接实施方案》(民保〔2017〕10号)和《歙县人民关于健康脱贫工程的实施意见》(歙政〔2016〕36号),结合我县实际,制定本实施办法。

  以习新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻落实党的十九大,健全社会救助体系,保障困难群众基本医疗权益,提高保障和改善民生水平,采取有效措施,最大限度减轻困难群众医疗支出负担,为决胜全面建成小康社会提供健康保障。

  进一步完善重特大疾病医疗救助工作,资助困难群众参保全覆盖,住院救助和门诊救助应救尽救,以保障困难群众基本医疗权益为目标,最大限度减轻困难群众医疗支出负担,有效缓解困难群众“看病贵”问题。

  (四)优抚医疗补助后,仍然困难的、符合医疗救助条件的重点优抚对象(以下简称“重点优抚对象” );

  (六)低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度残疾人(二级以上残疾)(以下简称“低收入医疗救助对象”);

  (七)因病致贫家庭重病患者(指因医疗费用支出超过家庭负担能力,导致基本生活出现严重困难家庭中的重病患者);

  以上救助对象,需具有我县常住户口且在我县行政区域内居住(我县扶贫部门确认的贫困人口除外),原则上必须参加城乡基本医疗保险。但对因各种原因未能参加城乡基本医疗保险的救助对象,直接按政策对其合规个人自负医疗费用(由城乡基本医疗保险经办机构按参合参保人员报销政策确定)给予相应的医疗救助。

  (一)对低保对象、特困供养人员、贫困人口、重点优抚对象、已享受定补的六十年代下放职工本人不设病种。

  (二)对低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者和报请县同意的其他特殊困难人员实施医疗救助,须是重特大病或重症慢性病。主要病种是:重要器官衰竭(心、肝、肺、脑、肾)、乳腺癌等各种恶性肿瘤、耐多药肺结核、艾滋病机会染、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、肝肾移植前透析和手术后抗排异治疗、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、重性疾病、晚期血吸虫病和县的其他病种。

  对救助对象经城乡基本医疗保险、大病保险和各类补充医疗、商业保险等(以下简称“各种保险”)补偿及优抚医疗补助后,仍难以负担的合规医疗费用(指在定点医疗机构之内发生,且在城乡居民医保的用药目录、诊疗项目目录及医疗服务设施目录之内产生的医疗费用)给予医疗救助。对实行单病种定额付费无法区分合规医疗费用的,合规自付医疗费用按基本医疗保险和各种保险报销后剩余的医疗费用确定。

  (三)重点优抚对象、已享受定补的六十年代下放职工本人, 按自负合规医疗费用的50%进行救助。

  (四)低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者和县同意的其他特殊困难人员,同一年度内(以入院日期为准计算)个人实际承担合规医疗费用在2万元以上的,按自负合规医疗费用的10%进行救助。

  (五)上述对象需医前、医中救助的,由乡镇专题报告,并附县级及以上医疗机构的病情诊断证明等,报县医保局审批,年最高救助限额3000元,待医疗终结后结算时,在医疗救助金额中予以扣除。

  (六)本年度各类救助对象住院(含特殊慢性病门诊)年最高救助限额为10000元。患上述重特大疾病或重症慢性病的救助对象,住院(含特殊慢性病门诊)年最高救助限额为20000元。门诊(非特殊慢性病)救助年最高救助限额为500元。

  (七)对符合救助条件的农村0-14周岁(含14周岁)儿童急性白血病和先天性心脏病患者的医疗救助,按照原省卫生厅等部门《关于印发〈安徽省重大疾病按病种付费并提高医疗保障水平试点工作实施方案(2010版)〉的通知》(皖卫农〔2010〕34号)确定的医疗救助标准(动态调整的费用定额×20%)执行。

  (八)贫困人口的医疗救助比例及资金结算方式按照《歙县农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案》(歙卫计〔2016〕265号)的实施。既是贫困人口又是上述救助对象的人员不得重复申请、享受医疗救助。

  (九)对经上述各种保险补偿(含保底补偿)或医疗救助后,剩余个人自负医疗费用仍然较高的救助对象,根据救助对象需求和医疗救助基金结余等情况酌情予以再次救助。

  (一)资助参合参保。资助低保对象、特困供养人员、贫困人口、重点优抚对象、已享受定补的六十年代下放职工本人、低收入医疗救助对象参加城乡居民医疗保险。其中,对低保对象、特困供养人员和贫困人口代其缴纳个人应负担的全部参合参保资金;对其他救助对象,视年度资金情况,代其缴纳个人应负担的部分或全部参合参保资金。

  (二)实施住院救助。对救助对象中的大病或重症慢性病患者,视情实施医前、医中或医后救助。对已明确临床诊疗径的重特大疾病病种,可采取按病种付费等方式给予救助。

  (三)规范门诊救助。重点针对患慢性病需要长期服药和患重特大疾病需要长期门诊治疗,且同一年度内个人自负合规医疗费用较高(2000元以上)的医疗救助对象。视年终资金结余和门诊医疗情况,对特困供养人员酌情给予门诊补助。对已明确临床诊疗径、能够通过门诊治疗的病种,可采取单病种付费等方式开展门诊救助。

  (一)推行定点医疗机构即时结算医疗救助费用办法。在当地基本医疗保险定点医疗机构范围内,按照公等、竞争择优的原则确定医疗救助定点医疗机构。重特大疾病医疗救助的用药范围、诊疗项目等,原则上参照基本医疗保险和城乡居民大病保险的相关执行。对确需到上级医疗机构或跨县域异地医院就诊的医疗救助对象,应按履行转诊或备案手续。定点医疗机构要取消救助对象住院押金,推行诊疗费用(挂号费、诊查费、检查费、药费和住院床位费等)优惠减免。医疗救助经办机构要及时确认救助对象,确保困难群众及时入院接受治疗。

  医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、贫困人口综合医保、疾病应急救助、商业保险等信息管理平台互联互通、信息共享,相关部门及时准确提供相关数据,实现“一站式”信息交换和即时结算。

  (二)“一站式”即时结算医疗救助的申请、审批程序。低保对象、特困供养人员、贫困人口、符合医疗救助条件的重点优抚对象和已享受定补六十年代下放职工本人等,凭相关证件和证明材料,到开展“一站式”即时结算业务的定点医疗机构就医,所发生的医疗费用中应由医疗救助资金支付的,由定点医疗机构先行垫付,救助对象只需支付自付部分。

  定点医疗机构于每月10日前,将上月发生的为救助对象先行垫付的医疗救助资金结算清单送县医保部门审核无误后,会同县财政部门将医疗救助资金核拨至各定点医疗机构资金专户。

  (三)手工办理医疗救助的申请、审批程序。未在“一站式”即时结算医疗机构就诊的所有医疗救助对象,在申请医疗救助时,须持相关证件和证明材料,到户籍所在地乡镇医保窗口提出书面申请,并出具本年度的诊断病历和必要的病史证明材料;乡镇在接到申请后的5个工作日内,派人入户调查、审核;县医保部门接到申报材料后,在当月内完成审批。县财政部门接到医保部门的审批表后,及时将救助资金打入其指定金融机构,实行社会化发放。对农村医疗救助对象,要通过财政涉农资金“一”发放到户。如遇突发性大病患者,应特事特办,及时审核、审批。对不符合救助条件的,县医保部门书面说由,退回乡镇,由乡镇通知申请人。

  (五)规范医疗救助台账,建立信息准确、数据完善的救助花名册,实时掌握医疗救助基金收支情况。加强医疗救助档案管理,要在电子档案基础上,建立完善纸质档案,确保个人救助档案中定点医疗机构提供的医保结算清单、出院小结等相关凭证齐全。

  (一)城乡医疗救助基金全额列入当年财政预算。县财根据救助对象数量、救助标准、医药费用增长和上级财政补助资金情况科学测算资金需求,足额安排财政医疗救助基金。实施过程中的资金缺口部分,由县财政统筹解决。

  (二)“量入为出、年度平衡”的原则,对救助对象实施及时救助。县财政部门对医疗救助基金实行分账核算,专款专用。当年结余资金范冰冰和王学兵一般不超过年度救助基金总量的10%。

  (三)财政部门要结合实际情况,盘活财政存量资金,优化财政支出结构,提升资金使用效益。财政、医保部门要加强资金使用管理情况检查,确保资金使用安全、管理规范。对存在虚报冒领、挤占挪用、贪污浪费等违纪违法行为的,按照有关法律法规严肃处理。对故意虚假信息,骗取上级补助的,除责令立即纠正、扣回、停发上级补助资金外,还应按追究有关单位和人员的责任。

  (一)城乡医疗救助工作属地管理原则,实行县人民负责制,由县医保部门主管并牵头组织实施,有关部门配合,共同抓好落实。

  (二)县医保、民政、卫健、扶贫等部门应加强各种救助制度与保险制度的衔接,完善“一站式”管理服务和做好大病保险与医疗救助制度的衔接。实现不同医疗保障制度间人员信息、就医信息和医疗费用信息的共享,提高管理服务水平,方便困难群众。

  (三)县财政部门负责做好医疗救助资金的筹集使用和监督检查,会同医保部门研究制定城乡医疗救助资金管理办法。为保障医疗救助工作正常开展,县财政应安排必需的工作经费,并列入财政预算。

  (四)县民政部门负责做好低保对象、已享受定补六十年代下放职工本人、特困供养人员认定,县扶贫部门负责做好建档立卡贫困人口认定,县退役军人事务局负责做好符合医疗救助条件的重点优抚对象认定。卫健部门应加强对医疗机构的监督管理,规范医疗服务行为,提高医疗服务质量,提倡和鼓励医疗机构对困难群众开展医疗优惠减免活动。

  (五)严格监督考核。建立健全城乡医疗救助绩效评价考核体系,加大对城乡医疗救助工作的督促检查力度,加强社会监督,增强约束力和工作透明度。健全责任追究机制,严肃查处挤占、挪用、虚报、冒领城乡医疗救助资金等违规违纪违法行为。

  (一)有关单位、组织和个人要如实提供所需材料、信息等,配合城乡医疗救助工作的调查,确保公开、公平、。

  (二)鼓励和支持红十字会、慈善协会等社会团体和个人以各种形式参与医疗救助工作,开展慈善援助。

  (三)每年4月30日为上一年度医疗救助的申报截止日期(注:以入院日期为准,若因其他保险结报而延误报补时间的,以保险公司报补结算日为准,一个月内办理医疗救助手续;住院跨年度的医药以出院日为准,延后3个月内申报完毕)。

  主办:黄山市人民办公室承办:黄山市数据资源管理局运维:黄山市信息资源管理中心地址:黄山市委市大楼 邮编:245000 电线

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